Apliko Online Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Emri Atësia Mbiemri: *Gjinia: *Datëlindja *(dd/mm/vvvv)Profesioni: *(puna aktuale dhe institucioni)Vendqëndrimi: *Nr. ID: *Adresa e rezidencës aktuale: *(Njësia administrative; rruga; apartamenti; qyteti)Email: *Tel:Veprimtari Profesionale: Veprimtaria juaj profesionale a ju ekspozon ndaj ndonjë rreziku (si kontakte me lëndë kimike, eksplozive, radioaktive, helmuese ose toksike ose në kontakt me linja të tensionit të lartë dhe/ose skela, miniera, tunele dhe/ose platforma shpuese, qëndrime në vende të rrezikshme, etj.)? *POJOVeprimtari e kohës së lirë: Veprimtaria juaj e kohës së lirë a ju ekspozon ndaj ndonjë rreziku (si fluturime me parashutë, balonë ose avion, alpinizëm, zhytje me bombola, gara automobilistike, boks, arte marciale, mundje, lundrim, kalërim, përdorimit të armëve, hedhje nga lartësi të mëdha duke qenë i lidhur me litar, kanionim, rafting, speleologji, etj.)? *POJOA keni nënshtetësi amerikane? Nëse "PO" lutemi bashkëngjisni një kopje të dokumentit të lëshuar nga SHBA, si dhe plotesoni, TIN te SHBA, si dhe dorëzoni të plotësuar gjithashtu edhe formularin W9 dhe deklaratën e pëlqimit për FATCA. TIN: _______________________ *POJOA jeni ju ortak/aksioner me mbi 10% të aksioneve të shoqërisë me rezidencë fiskale në SHBA? Nëse "PO" lutemi plotësoni, TIN te SHBA, si dhe dorëzoni te plotësuar gjithashtu edhe formularin W9 dhe deklaratën e pëlqimit për FATCA. TIN: _______________________ *POJOA jeni ju një person i ekspozuar politikisht (PEP)? *POJODeklaroj se kam një vendbanim të përhershëm dhe vendbanim të zakonshëm në Shqipëri sipas interpretimit të nenit 12 të Kodit Civil të Republikës së Shqipërisë. *POJOUnë pranoj që të gjitha deklarimet e bëra në këtë formular janë në dijeninë dhe besimin tim të sakta dhe të plota. Unë marr përsipër të informoj SiCRED sh.a. (shoqëri sigurimi jete), brenda [30] ditëve për çdo ndryshim të rrethanave që prek statusin e deklarimeve më sipër përfshirë edhe atë të rezidencës tatimore të individit të identifikuar në këtë formë vetëdeklarimi, ose i bën informacionet e përfshira në këtë akt të pasakta ose të paplota, si edhe angazhohem të sjell një formë vetë-deklarimi të përditësuar brenda 90 ditëve nga ndryshimi i të dhënave të vetë-deklaruara. *POJOPranoj të marr oferta dhe newsletter periodik nga SiCRED nëpërmjet e-mail – it ose telefonit celular. *POJOData *(dd/mm/vvvv)Lexuar/Kuptuar/Nënshkruar *Dërgo!
